（準備・確認）
・モデムと電源　レ　　月　　日
・箱　　　　　　　レ　　月　　日
・送付書　　　　　レ　　月　　日
（予定日）　　年　　月　　日

・料金　　　レ無料
・郵便局　　レ
・（メモ）　

（準備・確認）
・　　　　　　　　　□　　月　　日
・　　　　　　　　　□　　月　　日
・　　　　　　　　　□　　月　　日
（予定日）　　年　　月　　日

・　　　　　　　□
・　　　　　　　□
・（メモ）　

（準備・確認）
・　　　　　　　　　□　　月　　日
・　　　　　　　　　□　　月　　日
・　　　　　　　　　□　　月　　日
（予定日）　　年　　月　　日

・　　　　　　　□
・　　　　　　　□
・（メモ）